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Fragebogen

Fragebogen zur U6

Zum ersten Geburtstag: Sitzen, Krabbeln, Hochziehen, die ersten Silben – und die Frage, wie es Ihnen als Familie geht.

So geht es

  1. AusfüllenFünf bis fünfzehn Minuten, gern in Etappen – Ihre Eingaben bleiben in diesem Tab erhalten. Nichts muss vollständig sein.
  2. PDF erstellenAm Ende auf „PDF erstellen und senden“ tippen. Die Datei entsteht auf Ihrem Gerät; es wird nichts hochgeladen.
  3. An uns sendenIn der Teilen-Ansicht arzt-direkt wählen oder die Datei speichern und dort an eine Nachricht anhängen.

Lieber am Computer oder auf Papier? Fragebogen zur U6 als PDF-Datei – ausfüllbar am PC, zum Ausdrucken, und ebenfalls über arzt-direkt sendbar.

Angaben zum Kind

Wer füllt den Bogen aus?

Seit der letzten Vorsorge

War Ihr Kind seit der letzten Vorsorge ernsthaft krank (Fieber über mehrere Tage, Lungenentzündung, Harnwegsinfekt o. Ä.)?
Gab es einen Krankenhausaufenthalt, eine Operation oder einen Unfall?
Hatte Ihr Kind einen Krampfanfall oder eine Bewusstlosigkeit?
Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?
Ist eine Allergie oder Unverträglichkeit neu aufgefallen?
War Ihr Kind zwischenzeitlich bei anderen Ärztinnen oder Ärzten (auch Notdienst, Klinik, Fachpraxis)?
Hatte Ihr Kind häufige oder schwere Infektionen (mehr als drei fieberhafte Infekte, Ohrenentzündung, Bronchiolitis)?

Ernährung, Verdauung und Schlaf

Wie wird Ihr Kind zurzeit ernährt?
Wurde mit Beikost begonnen (Brei, Fingerfood)?
Isst Ihr Kind mit Appetit und ohne Würgen oder Verschlucken?
Bekommt es täglich Vitamin D?
Wird Fluorid gegeben (Tablette oder fluoridhaltige Zahnpasta)?
Gibt es Verstopfung, Durchfall oder Bauchweh?
Hat Ihr Kind bereits Zähne? Werden sie geputzt?
Schläft Ihr Kind gut ein und meist durch?
Gibt es regelmäßige Schlafprobleme (Einschlafen dauert lange, häufiges Aufwachen, Albträume)?

Entwicklung und Verhalten

Sitzt Ihr Kind frei und sicher?
Zieht es sich an Möbeln zum Stand hoch?
Bewegt es sich fort (robben, krabbeln, rutschen)?
Greift es kleine Dinge (z. B. Krümel) mit Daumen und Zeigefinger (Pinzettengriff)?
Klopft es zwei Gegenstände gegeneinander?
Gibt es Ihnen auf Aufforderung einen Gegenstand in die Hand?
Schaut es dorthin, wohin Sie zeigen?
Sucht es einen Gegenstand, den Sie vor seinen Augen verstecken?
Bildet es Doppelsilben wie „mama“, „dada“ oder längere Silbenketten?
Ahmt es Laute oder Geräusche nach?
Reagiert es, wenn Sie „nein“ sagen oder seinen Namen rufen?
Trinkt es aus einer Tasse oder einem Becher, wenn Sie helfen?
Fremdelt es gegenüber unbekannten Personen?
Verkraftet es kurze Trennungen von Ihnen (z. B. anderer Raum) ohne große Not?

Hören

Reagiert Ihr Kind zuverlässig auf leise Geräusche und Ansprache aus dem Nebenraum?
Schnarcht Ihr Kind regelmäßig?
Gab es Ohrenentzündungen oder häufige Schnupfen mit verstopfter Nase?

Impfungen

Wurden alle bisher empfohlenen Impfungen durchgeführt?
Wurden Impfungen an anderer Stelle (Klinik, andere Praxis, Gesundheitsamt) gegeben, die uns noch nicht vorliegen?
Gab es nach einer Impfung eine starke Reaktion?
Möchten Sie beim Termin über Impfungen sprechen, auch über Bedenken?
Ist in der Familie seit der letzten Vorsorge eine wichtige Erkrankung neu aufgetreten (z. B. Allergie, Asthma, Epilepsie, Herz, Schilddrüse)?

Alltag und Familie

Wird Ihr Kind außerhalb der Familie betreut (Tagespflege, Kita, Schule, Hort)?
Wird in der Wohnung oder im Auto geraucht?
Gibt es zurzeit eine besondere Belastung in der Familie (Krankheit, Trennung, finanzielle Sorgen, wenig Unterstützung), über die Sie sprechen möchten?
Fühlen Sie sich mit der Situation zu Hause insgesamt gut zurecht?

Ihre Fragen und Wünsche

Worüber möchten Sie beim Termin sprechen? (Mehrfachauswahl)
Machen Sie sich Sorgen um die Entwicklung oder das Verhalten Ihres Kindes?
Haben Sie Fragen zu Impfungen?

Fertig? So kommt der Bogen zu uns

Ihre Eingaben werden jetzt in die PDF-Datei „Fragebogen zur U6“ eingetragen – direkt hier auf Ihrem Gerät. Danach wählen Sie in der Teilen-Ansicht die App arzt-direkt (Online-Rezeption) oder speichern die Datei und hängen sie dort an eine Nachricht an.

Nichts wird beim Ausfüllen an uns oder an Dritte übertragen. Der Browser merkt sich Ihre Eingaben nur, bis dieser Tab geschlossen wird.

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