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Fragebogen

Fragebogen zur U3

Für viele Familien ist die U3 der erste Termin bei uns. Der Bogen ist deshalb zugleich unser Aufnahmebogen: Er fragt Schwangerschaft, Geburt und die ersten Wochen ab, damit wir Ihr Kind von Anfang an gut kennen.

So geht es

  1. AusfüllenFünf bis fünfzehn Minuten, gern in Etappen – Ihre Eingaben bleiben in diesem Tab erhalten. Nichts muss vollständig sein.
  2. PDF erstellenAm Ende auf „PDF erstellen und senden“ tippen. Die Datei entsteht auf Ihrem Gerät; es wird nichts hochgeladen.
  3. An uns sendenIn der Teilen-Ansicht arzt-direkt wählen oder die Datei speichern und dort an eine Nachricht anhängen.

Lieber am Computer oder auf Papier? Fragebogen zur U3 als PDF-Datei – ausfüllbar am PC, zum Ausdrucken, und ebenfalls über arzt-direkt sendbar.

Angaben zum Kind

Wer füllt den Bogen aus?

Sorgeberechtigte

Besteht das gemeinsame Sorgerecht?
Sind Geschwister bei uns in Behandlung?
Werden Sie von einer Hebamme betreut?

Schwangerschaft und Geburt

Art der Geburt
Verlief die Schwangerschaft ohne Besonderheiten?
Bestand ein Schwangerschaftsdiabetes oder Bluthochdruck?
Wurden in der Schwangerschaft Medikamente eingenommen?
Wurde in der Schwangerschaft geraucht oder Alkohol getrunken?
Lag Ihr Kind in Beckenendlage (mit dem Po nach unten)?
War eine Behandlung auf der Neugeborenenstation nötig?
Musste Ihr Kind Sauerstoff bekommen oder beatmet werden?
Bestand eine Neugeborenengelbsucht mit Lichttherapie?
Bekam es Antibiotika?
Wurde Vitamin K gegeben (1. und 2. Gabe)?

Screenings der ersten Lebenstage

Neugeborenen-Hörscreening durchgeführt und unauffällig?
Erweitertes Neugeborenen-Screening (Blutstropfen aus der Ferse) durchgeführt?
Screening auf Mukoviszidose durchgeführt?
Pulsoxymetrie-Screening (Sauerstoffmessung am Fuß) durchgeführt?
Hüftultraschall bereits gemacht?

Fehlt eine dieser Untersuchungen oder ist ein Ergebnis noch offen, kümmern wir uns beim Termin darum. Der Hüftultraschall gehört fest zur U3.

Ernährung, Verdauung und Schlaf

Wie wird Ihr Kind zurzeit ernährt?
Klappt das Trinken gut, ohne Verschlucken oder große Anstrengung?
Spuckt Ihr Kind sehr häufig oder in großen Mengen?
Hat es Bauchweh, starke Blähungen oder auffälligen Stuhlgang (Blut, sehr hart, sehr wässrig)?
Bekommt Ihr Kind täglich Vitamin D (und Fluorid, falls empfohlen)?
Schläft Ihr Kind auf dem Rücken?
Schläft es im eigenen Bett im Elternschlafzimmer?
Ist die Schlafumgebung rauchfrei und ohne Kissen, Nestchen oder dicke Decken?
Hatte Ihr Kind seit der Geburt Fieber, eine Infektion oder einen Krampfanfall?
Hat Ihr Kind Hautprobleme (Ausschlag, trockene Haut, Windelbereich)?

Entwicklung und Verhalten

Bitte beantworten Sie die Fragen so, wie Sie Ihr Kind in den letzten Tagen erlebt haben. Es gibt kein Richtig oder Falsch – die Antworten helfen uns, gezielt hinzuschauen.

Hebt Ihr Kind in Bauchlage den Kopf kurz an?
Öffnet es die Hände ab und zu von selbst?
Folgt es mit den Augen kurz einem Gesicht oder Gegenstand?
Schaut es aufmerksam auf Ihr Gesicht, wenn Sie mit ihm sprechen?
Lässt es sich in der Regel gut beruhigen (auf dem Arm, beim Trinken, durch Ihre Stimme)?
Wirkt Ihr Kind zwischen den Mahlzeiten überwiegend zufrieden?
Sind Sie mit der Entwicklung und dem Verhalten Ihres Kindes zufrieden?
Schreit Ihr Kind über längere Zeit am Tag, ohne dass Sie es beruhigen können?
Erschrickt Ihr Kind bei lauten Geräuschen?

Familie

Gibt es in der engeren Familie (Eltern, Geschwister, Großeltern) …

Alltag und Familie

Wird in der Wohnung oder im Auto geraucht?
Gibt es zurzeit eine besondere Belastung in der Familie (Krankheit, Trennung, finanzielle Sorgen, wenig Unterstützung), über die Sie sprechen möchten?
Fühlen Sie sich mit der Situation zu Hause insgesamt gut zurecht?
Kennen Sie die Angebote der Frühen Hilfen in Neumünster (Familienhebamme, Beratung)?

Ihre Fragen und Wünsche

Worüber möchten Sie beim Termin sprechen? (Mehrfachauswahl)
Machen Sie sich Sorgen um die Entwicklung oder das Verhalten Ihres Kindes?
Haben Sie Fragen zu Impfungen?

Fertig? So kommt der Bogen zu uns

Ihre Eingaben werden jetzt in die PDF-Datei „Fragebogen zur U3“ eingetragen – direkt hier auf Ihrem Gerät. Danach wählen Sie in der Teilen-Ansicht die App arzt-direkt (Online-Rezeption) oder speichern die Datei und hängen sie dort an eine Nachricht an.

Nichts wird beim Ausfüllen an uns oder an Dritte übertragen. Der Browser merkt sich Ihre Eingaben nur, bis dieser Tab geschlossen wird.

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