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Fragebogen

Fragebogen zur U11

Kurz vor dem Schulwechsel und vor der Pubertät: Schule, Freundschaften, Medien, Bewegung, Gewicht, Zähne – und die HPV-Impfung, die ab neun Jahren möglich ist.

So geht es

  1. AusfüllenFünf bis fünfzehn Minuten, gern in Etappen – Ihre Eingaben bleiben in diesem Tab erhalten. Nichts muss vollständig sein.
  2. PDF erstellenAm Ende auf „PDF erstellen und senden“ tippen. Die Datei entsteht auf Ihrem Gerät; es wird nichts hochgeladen.
  3. An uns sendenIn der Teilen-Ansicht arzt-direkt wählen oder die Datei speichern und dort an eine Nachricht anhängen.

Lieber am Computer oder auf Papier? Fragebogen zur U11 als PDF-Datei – ausfüllbar am PC, zum Ausdrucken, und ebenfalls über arzt-direkt sendbar.

Angaben zum Kind

Wer füllt den Bogen aus?

Seit der letzten Vorsorge

War Ihr Kind seit der letzten Vorsorge ernsthaft krank (Fieber über mehrere Tage, Lungenentzündung, Harnwegsinfekt o. Ä.)?
Gab es einen Krankenhausaufenthalt, eine Operation oder einen Unfall?
Hatte Ihr Kind einen Krampfanfall oder eine Bewusstlosigkeit?
Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?
Ist eine Allergie oder Unverträglichkeit neu aufgefallen?
War Ihr Kind zwischenzeitlich bei anderen Ärztinnen oder Ärzten (auch Notdienst, Klinik, Fachpraxis)?
Hat Ihr Kind häufig Kopf- oder Bauchschmerzen, Übelkeit oder Schlafprobleme ohne erkennbare Ursache?

Schule

Geht Ihr Kind gern zur Schule?
Kommt es im Lesen und Schreiben gut mit?
Kommt es im Rechnen gut mit?
Kann es sich im Unterricht und bei den Hausaufgaben angemessen lange konzentrieren?
Hat es Freundinnen oder Freunde?
Kommt es mit Lehrkräften und Mitschülern gut zurecht?
Gab es von der Schule Rückmeldungen zu Lernen, Aufmerksamkeit oder Verhalten?
Wurde eine Lese-Rechtschreib-Schwäche, Rechenschwäche oder eine Aufmerksamkeitsstörung vermutet oder festgestellt?
Erhält Ihr Kind Förderunterricht, Nachhilfe oder eine Therapie?
Wird Ihr Kind ausgegrenzt oder gemobbt – auch über das Handy oder im Internet?
Macht Ihnen der Übergang auf die weiterführende Schule Sorgen?

Verhalten und Gefühle

Ist Ihr Kind meist ausgeglichen und fröhlich?
Kann es Regeln einhalten und Konflikte ohne Gewalt lösen?
Ist es sehr unruhig, zappelig oder leicht ablenkbar?
Ist es oft traurig, zurückgezogen oder ängstlich?
Hat es mehrere gute Freundinnen oder Freunde?
Schläft es gut ein und durch?
Spricht Ihr Kind mit Ihnen über das, was es beschäftigt?

Ernährung, Bewegung und Gewicht

Frühstückt Ihr Kind vor der Schule?
Isst es täglich Obst und Gemüse?
Trinkt es regelmäßig Limonade, Saft oder Energydrinks?
Isst es häufig Fast Food oder Süßigkeiten?
Machen Sie sich Sorgen um das Gewicht oder das Essverhalten Ihres Kindes?
Ist Ihr Kind täglich mindestens eine Stunde draußen in Bewegung?
Treibt es regelmäßig Sport (Verein, Schwimmen, Turnen, Tanzen)?
Machen Sie sich Sorgen um das Gewicht Ihres Kindes (zu viel oder zu wenig)?
Kann Ihr Kind schwimmen?
Fährt es Fahrrad – mit Helm?

Medien

Wie viel Zeit verbringt Ihr Kind an einem normalen Schultag mit Bildschirmen (Fernsehen, Tablet, Handy, Konsole)?
Hat Ihr Kind ein eigenes Smartphone?
Nutzt es soziale Netzwerke oder Messenger (WhatsApp, TikTok, Instagram, YouTube)?
Gibt es feste Regeln für Bildschirmzeiten und Inhalte?
Spielt es Computer- oder Konsolenspiele, die nicht für sein Alter freigegeben sind?
Gibt es Streit um Medien oder fällt es dem Kind schwer, aufzuhören?
Steht ein Bildschirmgerät im Kinderzimmer?

Körper und Pubertät

Sieht Ihr Kind gut (Brille? letzter Augenarzttermin?)?
Hört es gut?
War es in den letzten zwölf Monaten beim Zahnarzt, und wurde eine Zahnspange empfohlen?
Nässt es nachts noch ein?
Hat es Probleme mit Haltung, Rücken, Knien oder Füßen?
Hat Ihr Kind häufig Kopfschmerzen?
Zeigen sich erste Zeichen der Pubertät (Brustentwicklung, Schambehaarung, Wachstumsschub, Körpergeruch)?
Haben Sie mit Ihrem Kind schon über die Pubertät gesprochen?
Wird Sonnenschutz beachtet?

Impfungen

Wurden alle bisher empfohlenen Impfungen durchgeführt?
Wurden Impfungen an anderer Stelle gegeben, die uns noch nicht vorliegen?
Möchten Sie über die HPV-Impfung sprechen? (Empfohlen für Mädchen und Jungen ab 9 Jahren, zwei Dosen bis zum 14. Geburtstag)
Möchten Sie über andere Impfungen sprechen, auch über Bedenken?

Familie

Gibt es in der engeren Familie Diabetes, stark erhöhte Blutfette, Bluthochdruck oder einen Herzinfarkt oder Schlaganfall vor dem 55. Lebensjahr?
Gibt es in der Familie Suchterkrankungen oder eine psychische Erkrankung, die den Alltag Ihres Kindes berührt?
Wird in der Wohnung geraucht?
Gibt es zurzeit eine besondere Belastung in der Familie, über die Sie sprechen möchten?

Ihre Fragen und Wünsche

Worüber möchten Sie beim Termin sprechen? (Mehrfachauswahl)
Machen Sie sich Sorgen um die Entwicklung oder das Verhalten Ihres Kindes?
Haben Sie Fragen zu Impfungen?

Fertig? So kommt der Bogen zu uns

Ihre Eingaben werden jetzt in die PDF-Datei „Fragebogen zur U11“ eingetragen – direkt hier auf Ihrem Gerät. Danach wählen Sie in der Teilen-Ansicht die App arzt-direkt (Online-Rezeption) oder speichern die Datei und hängen sie dort an eine Nachricht an.

Nichts wird beim Ausfüllen an uns oder an Dritte übertragen. Der Browser merkt sich Ihre Eingaben nur, bis dieser Tab geschlossen wird.

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