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Fragebogen

Fragebogen zur J2

Der letzte Vorsorgetermin vor dem Erwachsenwerden – und der Moment, in dem du selbst Verantwortung für deine Gesundheit übernimmst. Fülle den Bogen allein aus; beim Termin sprechen wir auf Wunsch ohne Eltern.

So geht es

  1. AusfüllenFünf bis fünfzehn Minuten, gern in Etappen – deine Eingaben bleiben in diesem Tab erhalten. Nichts muss vollständig sein.
  2. PDF erstellenAm Ende auf „PDF erstellen und senden“ tippen. Die Datei entsteht auf deinem Gerät; es wird nichts hochgeladen.
  3. An uns sendenIn der Teilen-Ansicht arzt-direkt wählen oder die Datei speichern und dort an eine Nachricht anhängen.

Lieber am Computer oder auf Papier? Fragebogen zur J2 als PDF-Datei – ausfüllbar am PC, zum Ausdrucken, und ebenfalls über arzt-direkt sendbar.

Über dich

Gesundheit

Warst du im letzten Jahr ernsthaft krank oder im Krankenhaus?
Nimmst du regelmäßig Medikamente (auch die Pille, Nahrungsergänzung, Schmerzmittel)?
Hast du Allergien (Heuschnupfen, Tierhaare, Nahrungsmittel, Insekten)?
Hast du Asthma oder bekommst du beim Sport schlecht Luft?
Hast du häufig Kopfschmerzen oder Migräne?
Hast du häufig Bauchschmerzen oder Probleme mit der Verdauung?
Hast du Rückenschmerzen oder Probleme mit der Haltung?
Hast du Probleme mit deiner Haut (Akne, Ekzeme, auffällige Muttermale)?
Siehst du gut? Trägst du Brille oder Kontaktlinsen?
Hörst du gut – auch nach lauter Musik oder Konzerten?
Warst du im letzten Jahr beim Zahnarzt?
Hast du eine chronische Erkrankung, die beim Übergang zum Erwachsenenarzt weiter betreut werden muss?

Körper

Fühlst du dich wohl mit deinem Körper?
Machst du dir Gedanken über dein Gewicht oder dein Aussehen?
Mädchen: Ist deine Periode regelmäßig und ohne starke Schmerzen?
Hast du Fragen zu deinem Körper oder zur Entwicklung?

Essen, Schlaf und Bewegung

Isst du regelmäßig und ausgewogen (Frühstück, Obst, Gemüse)?
Trinkst du regelmäßig Energydrinks, Limonade oder Säfte?
Lässt du Mahlzeiten aus oder kontrollierst du dein Essen sehr streng?
Treibst du regelmäßig Sport?
Bist du an einem normalen Tag mindestens eine Stunde körperlich aktiv?
Schläfst du an Schul- oder Arbeitstagen meist acht Stunden?
Bist du tagsüber oft müde oder erschöpft?

Schule, Ausbildung, Freunde, Familie

Kommst du in Schule oder Ausbildung gut zurecht?
Hast du gute Freundinnen oder Freunde?
Kannst du mit jemandem reden, wenn es dir schlecht geht?
Verstehst du dich mit deinen Eltern meistens gut?
Fühlst du dich zu Hause und in Schule oder Betrieb sicher?
Hast du eine Vorstellung, wie es beruflich weitergehen soll?
Wirst du gemobbt, ausgegrenzt oder bedroht – auch online?
Hast du zu Hause viel Stress (Streit, Trennung, Krankheit, Geldsorgen)?
Möchtest du über Berufswahl und gesundheitliche Fragen dazu sprechen (Allergien, Asthma, Haut, Schichtarbeit)?

Stimmung

Fühlst du dich meistens gut und ausgeglichen?
Kannst du dich gut konzentrieren?
Bist du in den letzten Wochen oft traurig, lustlos oder ohne Antrieb gewesen?
Hast du oft Angst, Panik oder machst du dir sehr viele Sorgen?
Hast du das Gefühl, dass du gerade Hilfe brauchst?
Möchtest du beim Termin ohne deine Eltern mit uns sprechen?

Medien

Wie viel Freizeit verbringst du an einem normalen Tag mit Handy, Computer oder Konsole?
Fällt es dir schwer, das Handy wegzulegen?
Nutzt du das Handy nachts im Bett?
Hast du schon Online-Glücksspiel oder Sportwetten ausprobiert?

Rauchen, Alkohol und andere Substanzen

Diese Fragen stellen wir allen Jugendlichen. Deine Antworten helfen uns, dich gut zu beraten – ohne Vorwürfe.

Rauchst oder dampfst du (Zigaretten, Vapes, Shisha)?
Trinkst du Alkohol? Falls ja: Warst du schon einmal richtig betrunken?
Hast du Cannabis oder andere Drogen probiert oder konsumierst du regelmäßig?
Bist du schon einmal mit jemandem gefahren, der getrunken oder gekifft hatte?
Wird bei dir zu Hause geraucht?

Beziehungen und Sexualität

Du musst nichts beantworten, was du nicht möchtest. Beim Termin kannst du alles auch unter vier Augen ansprechen – es unterliegt der Schweigepflicht.

Bist du in einer Beziehung?
Hattest du schon Sex?
Verhütest du – und weißt du, wie du dich vor sexuell übertragbaren Krankheiten schützt?
Hast du Fragen zu Verhütung, zur Pille oder zu anderen Methoden?
Gab es sexuelle Erfahrungen, die du nicht wolltest?
Hast du Fragen zu deiner sexuellen Orientierung oder Identität, die du besprechen möchtest?

Impfungen

Hast du deinen Impfausweis dabei oder weißt du, wo er ist?
Wurdest du vollständig gegen HPV geimpft?
Wurden Impfungen an anderer Stelle gegeben, die uns noch nicht vorliegen?
Möchtest du über Impfungen sprechen (Auffrischungen, HPV-Nachholimpfung bis 17 Jahre, Meningokokken, Reiseimpfungen)?

Sonnenschutz und Haut

Warst du schon einmal im Solarium?
Hattest du in den letzten Jahren Sonnenbrände?
Hast du viele oder sich verändernde Muttermale?

Für die Eltern: Familie

Diesen kurzen Abschnitt beantworten am besten die Eltern – falls du allein ausfüllst, lass ihn frei.

Gibt es in der engeren Familie Diabetes, stark erhöhte Blutfette, Bluthochdruck, Schilddrüsenerkrankungen oder einen Herzinfarkt oder Schlaganfall vor dem 55. Lebensjahr?
Gibt es in der Familie Suchterkrankungen oder psychische Erkrankungen?
Gibt es Erkrankungen, die in der Familie gehäuft vorkommen (Rheuma, Darmerkrankungen, Hautkrebs, Krebs in jungen Jahren)?
Machen Sie sich als Eltern Sorgen um Ihr Kind, über die Sie sprechen möchten?

Deine Fragen

Worüber möchtest du beim Termin sprechen? (Mehrfachauswahl)

Fertig? So kommt der Bogen zu uns

Deine Eingaben werden jetzt in die PDF-Datei „Fragebogen zur J2“ eingetragen – direkt hier auf deinem Gerät. Danach wählst du in der Teilen-Ansicht die App arzt-direkt (Online-Rezeption) oder speicherst die Datei und hängst sie dort an eine Nachricht an.

Nichts wird beim Ausfüllen an uns oder an Dritte übertragen. Der Browser merkt sich deine Eingaben nur, bis dieser Tab geschlossen wird.

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