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Fragebogen

Fragebogen zur J1

Dieser Bogen ist für dich – nicht für deine Eltern. Fülle ihn in Ruhe allein aus. Was du hier schreibst, bleibt zwischen dir und uns, und beim Termin kannst du gern auch ohne Eltern mit uns sprechen.

So geht es

  1. AusfüllenFünf bis fünfzehn Minuten, gern in Etappen – deine Eingaben bleiben in diesem Tab erhalten. Nichts muss vollständig sein.
  2. PDF erstellenAm Ende auf „PDF erstellen und senden“ tippen. Die Datei entsteht auf deinem Gerät; es wird nichts hochgeladen.
  3. An uns sendenIn der Teilen-Ansicht arzt-direkt wählen oder die Datei speichern und dort an eine Nachricht anhängen.

Lieber am Computer oder auf Papier? Fragebogen zur J1 als PDF-Datei – ausfüllbar am PC, zum Ausdrucken, und ebenfalls über arzt-direkt sendbar.

Über dich

Wer füllt den Bogen aus?

Gesundheit

Warst du im letzten Jahr ernsthaft krank oder im Krankenhaus?
Nimmst du regelmäßig Medikamente?
Hast du Allergien (Heuschnupfen, Tierhaare, Nahrungsmittel, Insekten)?
Hast du Asthma oder bekommst du beim Sport schlecht Luft?
Hast du häufig Kopfschmerzen?
Hast du häufig Bauchschmerzen oder Probleme mit der Verdauung?
Hast du Rückenschmerzen oder wurde bei dir eine schiefe Wirbelsäule festgestellt?
Hast du Probleme mit deiner Haut (Pickel, Akne, Ekzeme)?
Siehst du gut (Tafel, Bildschirm)? Trägst du eine Brille oder Kontaktlinsen?
Hörst du gut?
Warst du im letzten Jahr beim Zahnarzt?
Trägst du eine Zahnspange?

Körper und Pubertät

Hat bei dir die Pubertät begonnen (Wachstumsschub, Körperbehaarung, Stimmbruch, Brustentwicklung)?
Mädchen: Hast du schon deine Periode? Falls ja: Ist sie regelmäßig und ohne starke Schmerzen?
Fühlst du dich wohl mit deinem Körper?
Machst du dir Gedanken über dein Gewicht oder dein Aussehen?
Hast du Fragen zu deinem Körper oder zur Pubertät, die du gern besprechen würdest?

Essen, Schlaf und Bewegung

Frühstückst du an Schultagen?
Isst du täglich Obst und Gemüse?
Trinkst du regelmäßig Limonade, Energydrinks oder Säfte?
Lässt du Mahlzeiten aus, um abzunehmen?
Treibst du regelmäßig Sport (Verein, Fitness, Schwimmen)?
Bist du an einem normalen Tag mindestens eine Stunde körperlich aktiv?
Schläfst du an Schultagen meist acht bis neun Stunden?
Bist du tagsüber oft müde?

Schule, Freunde, Familie

Gehst du gern zur Schule?
Kommst du in der Schule gut mit?
Hast du gute Freundinnen oder Freunde?
Kannst du mit jemandem reden, wenn es dir schlecht geht?
Verstehst du dich mit deinen Eltern meistens gut?
Fühlst du dich in der Schule und zu Hause sicher?
Wirst du in der Schule oder im Internet gemobbt, ausgegrenzt oder bedroht?
Hast du zu Hause viel Stress (Streit, Trennung, Krankheit, Geldsorgen)?

Stimmung

Fühlst du dich meistens gut und ausgeglichen?
Kannst du dich im Unterricht und bei den Hausaufgaben gut konzentrieren?
Bist du in den letzten Wochen oft traurig, lustlos oder ohne Antrieb gewesen?
Hast du oft Angst oder machst du dir sehr viele Sorgen?
Hast du das Gefühl, dass du gerade Hilfe brauchst?
Möchtest du beim Termin einen Teil des Gesprächs ohne deine Eltern führen?

Medien

Wie viel Zeit verbringst du an einem normalen Schultag mit Handy, Tablet, Computer oder Konsole (ohne Hausaufgaben)?
Fällt es dir schwer, das Handy wegzulegen?
Nutzt du das Handy nachts im Bett?
Spielst du Spiele oder schaust du Inhalte, bei denen du dich hinterher schlecht fühlst?

Rauchen, Alkohol und andere Substanzen

Diese Fragen stellen wir allen Jugendlichen. Deine Antworten helfen uns, dich gut zu beraten – ohne Vorwürfe.

Hast du schon einmal geraucht oder E-Zigaretten (Vapes) benutzt?
Rauchst oder dampfst du zurzeit regelmäßig?
Hast du schon einmal Alkohol getrunken?
Hast du schon einmal Cannabis oder andere Drogen probiert?
Wird bei dir zu Hause geraucht?

Beziehungen und Sexualität

Auch das gehört zur J1. Du musst nichts beantworten, was du nicht möchtest – beim Termin kannst du es auch unter vier Augen ansprechen.

Hast du Fragen zu Liebe, Beziehungen, Sexualität oder Verhütung?
Hast du Fragen zur HPV-Impfung (schützt vor Gebärmutterhals-, Penis- und Rachenkrebs; für Mädchen und Jungen empfohlen)?

Impfungen

Hast du deinen Impfausweis dabei oder weißt du, wo er ist?
Wurdest du gegen HPV geimpft?
Wurden Impfungen an anderer Stelle gegeben, die uns noch nicht vorliegen?
Möchtest du oder möchten deine Eltern beim Termin über Impfungen sprechen (Auffrischung Tetanus, Diphtherie, Keuchhusten, Polio, HPV, Meningokokken)?

Für die Eltern: Familie

Diesen kurzen Abschnitt beantworten am besten die Eltern.

Gibt es in der engeren Familie Diabetes, stark erhöhte Blutfette, Bluthochdruck, Schilddrüsenerkrankungen oder einen Herzinfarkt oder Schlaganfall vor dem 55. Lebensjahr?
Gibt es in der Familie Suchterkrankungen oder psychische Erkrankungen?
Gibt es Erkrankungen, die in der Familie gehäuft vorkommen (Rheuma, Darmerkrankungen, Krebs in jungen Jahren)?
Machen Sie sich als Eltern Sorgen um Ihr Kind, über die Sie sprechen möchten?

Deine Fragen

Worüber möchtest du beim Termin sprechen? (Mehrfachauswahl)

Fertig? So kommt der Bogen zu uns

Deine Eingaben werden jetzt in die PDF-Datei „Fragebogen zur J1“ eingetragen – direkt hier auf deinem Gerät. Danach wählst du in der Teilen-Ansicht die App arzt-direkt (Online-Rezeption) oder speicherst die Datei und hängst sie dort an eine Nachricht an.

Nichts wird beim Ausfüllen an uns oder an Dritte übertragen. Der Browser merkt sich deine Eingaben nur, bis dieser Tab geschlossen wird.

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